Wniosek o dopisanie do spisu wyborców w wyborach Prezydenta RP

								Żuromin, dnia ….............................

NAZWISKO : ….............................................................................................................................................

IMIĘ(IMIONA).................................................................................................................................................

data urodzenia, imię ojca…...............................................................................................................................

nr ewidencyjny PESEL......................................................................................................................................

adres zameldowania na pobyt stały …..................................................................................

…...........................................................................................................................................

					BURMISTRZ GMINY I MIASTA
							ŻUROMIN
 
				WNIOSEK
 
Proszę o wpisanie do spisu osób uprawnionych do udziału w wyborach Prezydenta RP
w dniu 28 czerwca 2020r. (I tura) oraz w dniu 12 lipca 2020r. (II tura) w obwodzie
właściwym ze względu na miejsce mojego stałego lub czasowego pobytu,
tj. adres  pobytu czasowego................................................................................................
............................................................................................................................................
							
																				......................................................
									(własnoręczny podpis)

TELEFON KONTAKTOWY:........................................................
Adres wpisania do rejestru wyborców (jeśli jest inny niż adres zameldowania):
nazwa gminy /miasta, dzielnicy/…………………………………………………
miejscowość, ulica …………………………………...........................................
art. 28 § 1 wyborcy przebywający na stałe lub czasowo
art. 28 § 4 wyborcy nigdzie niezamieszkali