Załącznik nr 2 
do Zarządzenia nr 4/2019
Burmistrza Gminy i Miasta Żuromin
z dnia 18 stycznia 2019 r.

Formularz zgłoszeniowy

(wypełnić drukowanymi literami)

Konkurs plastyczny „ODDYCHAM CZYSTYM POWIETRZEM”

1.Imię i Nazwisko autora pracy konkursowej:…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
2. Klasa: ………………………………………………………………………………………...
3. Imię i nazwisko nauczyciela /opiekuna pracy: ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
3. Nazwa i adres szkoły: ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
4. Telefon kontaktowy:………………………………………………………………………….

ZGODA RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) NA UDZIAŁ DZIECKA W KONKURSIE
„Oddycham czystym powietrzem”
1.	Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ……………………………………………………
……………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) 
w konkursie plastycznym pt.: „Oddycham czystym powietrzem”.
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatora konkursu danych osobowych mojego dziecka (imienia, nazwiska, klasy, wieku, nazwy szkoły) w celach wynikających z organizacji konkursu zgodnie z art. 6 ust. 1 w zw. z art. 14 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych – RODO (Dz. U. UE L 119, s. 1). Jestem świadomy/a, że wyrażenie powyższej zgody jest dobrowolne. Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną o ochronie danych osobowych (na odwrocie). Zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do tych danych osobowych, ich edytowania, usuwania, ograniczenia przetwarzania, prawie wniesienia sprzeciwu oraz prawie do przenoszenia danych. Jestem poinformowany/a o prawie
do cofnięcia zgody w dowolnym momencie – bez wpływu na zgodność z prawem przetwarza-
nia, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Dane moje i mojego dziecka będą przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
3.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie wizerunku mojego dziecka na zdjęciach 
w związku z udziałem w konkursie. 
…………………………………………………
      (Miejscowość, data)
…………………………………………………………………..
            Podpis rodziców (opiekunów prawnych) uczestnika konkursu

Klauzula informacyjna 

Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1), informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy i Miasta w Żurominie,  
Pl. Piłsudskiego 3, 09-300 Żuromin, reprezentowany przez Burmistrza.
2.	Inspektorem Ochrony Danych osobowych (IOD) u Administratora jest Paweł Modrzejewski, 
z którym można kontaktować się w sprawie ochrony danych osobowych pod adresem e-mail: inspektor@kiodo.pl.
3.	Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest: 
a.	art. 6 ust. 1 lit b RODO, tj. przetwarzanie jest konieczne do realizacji łączącej nas umowy;
b.	art. 6 ust. 1 lit. c RODO lub art. 9 ust. 2 lit. b, tj. przetwarzanie jest niezbędne do realizacji obowiązków na nas ciążących;
c.	art. 6 ust. 1 lit. f RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne dla realizacji celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów Administratora, np. ewentualna konieczność odpierania lub realizacji roszczeń cywilnoprawnych; 
d.	art. 6 ust. 1 lit. a RODO, tj. przetwarzanie odbywa się na podstawie udzielonej zgody (przetwarzanie wizerunku).
4.	Celem przetwarzania danych osobowych przez Urząd Gminy i Miasta w Żurominie jest przede wszystkim realizacja jego działań jako organu publicznego, spełnianie obowiązków prawnych i dochodzenie ewentualnych roszczeń, wynikających z przepisów prawa cywilnego oraz obrony przed roszczeniami, jeśli takowe się pojawią. Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji danego działania.
5.	Mają Państwo prawo dostępu do swoich danych osobowych, do ich sprostowania, żądania ich usunięcia lub wniesienia sprzeciwu, jak również prawo do żądania od Administratora ograniczenia przetwarzania Państwa danych, a także do ich przenoszenia. W przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych mają Państwo prawo jej wycofania w każdym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, jakiego dokonano przed wycofaniem tej zgody.  
6.	Administrator informuje, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wymagany prawem, w przypadku umów cywilnych maksymalnie przez okres uwzględniający okres przedawnienia możliwych roszczeń, a w przypadku przetwarzania na podstawie zgody –  do momentu jej wycofania. 
7.	Jeżeli Pan/Pani uzna, że dane osobowe będą przetwarzane niezgodnie z wymogami prawa, ma Pan/Pani prawo wnieść skargę do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
8.	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być współpracujące z nami firmy, w tym  informatyczne, kurierskie, ubezpieczeniowe, itp., a także uprawnione do tego jednostki administracyjne i urzędy. 
9.	Państwa dane nie będą podlegały profilowaniu i nie będą przekazywane do państw trzecich.