ࡱ; e  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdfgRoot Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qvDduEa'k*  "?Oh+'0 X`lx  OemNormal [ff Domy[lnie$a$1$*$A$/B*OJQJCJmHsHPJnH^JaJ_HtHBA@BAbsatz-StandardschriftartBBAbsatz-StandardschriftartBBDomy[lna czcionka akapitu&)& Numer stronH2HNagBwek x$OJQJCJPJ^JaJ4B24 Tre[ tekstu x"/1B"Lista^J>R>Podpis xx $CJ6^JaJ](b(Indeks $^J, r,Stopka  p#00NagBwek  p#88Zawarto[ tabeli $BBNagBwek tabeli $a$ $5\212Zawarto[ ramki  ^?? !"V n : \Z0lR pH:Rl ",-/"09> ?r?????#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOU]`_ !@ @(    NC"   <(  b  0 ?3"?b ]'f 3 C"`  0 ?]'f  H$?C"  H$?C"  H$?C"  H$?C"   H$?C"   H$?C"   H$?C"   H$?C"   H$?C"< C T^9:7Ct 5At97X Ct_et  _ t a_t _t^'gt`'jt v! t 1vt(T@#$)  &'67:KLhiyz%&78ELST[gtu|bc  )./:;Ocdk45t+,-./56789)*39AL]^opqrst  $ * . A B V W X Y Z y z { | }    , = l m 9 l ! 6 7    , C Z q ;<Ldqr+zeRShx"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""PGTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New Roman3&Arial;MS Mincho5Tahoma5TahomaBhZ|Z|{QQ'0Wielkopolskie Centrum Jakości2@^в@b@{@{՜.+,D՜.+,\M 0?Caolan80 6  #-l8FblVX N4"8Xd  ANKIETA DOTYCZCA MAGAZYNU CUKRU Jednostka przeprowadzajca ocen warunkw skBadowania: Wielkopolskie Centrum Jako[ci ArtykuBw Rolno-Spo|ywczych w Poznaniu  CZZ I: DANE DOTYCZCE PRZEDSIBIORCY DANE IDENTYFIKACYJNENazwa Nazwa skrcona RegonNIPAdres przedsibiorcy: Telefon / Faks ORGAN REJESTROWYNazwa organu rejestrowego: Nazwa rejestru:Data rejestru:Numer w rejestrze:ZgBoszenie dziaBalno[ci do WIJHAR-S: FORMA PRAWNA Osoba Jednostka organizacyjna nie majca Osoba prawna osobowo[ci prawnej fizyczna  CZZ II: DANE DOTYCZCE MAGAZYNU PRZEZNACZONEGO DO PRZECHOWYWANIA CUKRU LOKALIZACJA MAGAZYNUNazwa magazynu Wojewdztwo PowiatPocztaGmina Miejscowo[Kod pocztowyUlica Nr domuNr lokaluTelefon Faks WA{NIEJSZE DANE DOTYCZCE MAGAZYNU STATUS PRAWNY  WBasno[ WspBwBasno[ Dzier|awa Umowa najmu / u|yczenia  SHAPE W PRZYPADKU DZIER{AWY / UMOWY NAJMU / U{YCZENIA: Imi i nazwisko wBa[ciciela lub przedsibiorcy / nazwa: Wojewdztwo PowiatGmina Miejscowo[Kod pocztowyUlica Nr domuNr lokaluTelefon FaksTyp umowy Data zawarcia umowyCzas trwania umowy  Szkic sytuacyjny okre[lajcy kierunki przyjcia i wydania cukru oraz wyznaczenie magazynu skBadowego i operacyjnego, drogi dojazdowe, plac manewrowy (utwardzone, nieutwardzone).  DANE DOTYCZCE STANU TECHNICZNO  TECHNOLOGICZNEGO MAGAZYNU POJEMNOZ I TYP MAGAZYNUPojemno[ skBadowa magazynu (t) Typ magazynu wyszczeglnienie: Pojemno[ (w m3 ) caBkowitaoperacyjnaskBadowaMagazyn pBaski Magazyn pitrowy Inne Mo|liwo[ skBadowania wicej ni| jednego rodzaju produktu (cukru w 25, 50, 100 kg i big bag) Tak NieWAGI SAU{CE DO WA{ENIA CUKRU ORAZ SPRAWDZENIA OPAKOWAC JEDNOSTKOWYCH ( 25kg, 50kg, 1000kg, typ big - bag, oraz caBe transportowe )Typ wagiSztukNo[no[Numer wagiData legalizacjiWaga samochodowaWaga kolejowaInne wagi do kontroli opakowaD jednostkowych URZDZENIA SAU{CE DO ROZAADUNKU I ZAAADUNKU CUKRU ORAZ TRANSPORTU WORKW NA SZTAPLURodzaj urzdzeniaSztukTypWydajno[ (tony/h)Przeno[niki ta[moweTransportery workw na sztapleWzki widBowePodno[nikiInny transport wewntrz magazynu DANE TECHNICZNE URZDZEC DO OGRZEWANIA POMIESZCZEC MAGAZYNOWYCH Rodzaj urzdzeniaSzt.Typ urzdzeniaSposb zasilaniaStan techniczny (dopuszczenie do eksploatacji)- Tradycyjne parowe - Nawiewowe - Klimatyzacyjne - Inne WYPOSA{ENIE W SPRZT DO KONTROLI PRAWIDAOWOZCI PRZYJMOWANEGO I SKAADOWANEGO CUKRU W OPAKOWANIACH ( 25kg, 50kg, 1000kg, big  bag ) Urzdzenie Munteks regulujce wilgotno[ powietrzaCzujniki wilgotno[ci wewntrz sztapluPsychrometryCzujniki powietrzneRejestratory wilgotno[ciszt.................szt.................szt.................szt.................szt................. WYPOSA{ENIE W SPRZT DO POBIERANIA PRBEK CUKRU W OKRESIE SKAADOWANIA ORAZ W SPRAWACH SPORNYCH Prbnik rczny wg wymagaD PN-74/C-60008Szufelki plastikoweTacki plastikowePojemnik hermetycznie zamknityPN-85/A-74586szt. .................szt. .................szt. .................szt. .................szt. ................. STAN TECHNICZNY MAGAZYNU Ostatnie przeznaczenie magazynu (co skBadowano): Stan techniczny magazynu w/g wymagaD PN-86/A-74860 pakowanie, przechowywanie i transport. Uwagi przedsibiorcy .......................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Stan techniczny maszyn i urzdzeD do za i rozBadunku oraz transportu wewntrznego cukru. Uwagi przedsibiorcy .......................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Wyposa|enie w palety, siatki do skBadowania cukru w sztaplach. Uwagi przedsibiorcy .......................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................  DEZYNFEKCJA Data wykonania zabiegu Nazwa [rodkaNazwa i adres firmy, ktra przeprowadziBa zabieg [rodkami dozwolonymi dla |ywno[ci  STAN ZATRUDNIENIA NA STANOWISKACH ZWIZANYCH ZPRZYJCIEM, WYDAWANIEM, SKAADOWANIEM CUKRU Stan zatrudnienia na stanowiskach zwizanych z przyjciem i skBadowaniem cukruIlo[ osb zatrudnionych na staBePrzewidywane zatrudnienie pracownikw sezonowych Magazynierzy Pracownicy magazynu Pracownicy z uprawnieniami  Powy|sze dane osobowe zatrudnionych pracownikw prosz umie[ci w zaBczniku nr 1 Warunki BHP i wyposa|enie w sprzt zapewniajcy ich przestrzeganie  zgodne z obowizujcymi przepisami. Uwagi przedsibiorcy .......................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Warunki p. po|. i wyposa|enie w sprzt zapewniajcy ich przestrzeganie  zgodne z obowizujcymi przepisami. Uwagi przedsibiorcy .......................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................  Informacje zawarte w niniejszej ankiecie, zostaBy naniesione po uprzednim zapoznaniu si z zasadami itrybem atestacji oraz kryteriami Inspekcji, przewidzianymi do speBnienia przez magazyn cukru  przedsibiorcy, ubiegajcego si o [wiadectwo atestacji i s zgodne ze stanem faktycznym.  m.p. ....................................................... (podpis i piecztka przedsibiorcy)  ZaBcznik 1 Nazwisko i imiStanowiskoKwalifikacjeNumer legitymacji zuprawnieniami   PAGE 7 FRTNRXprt  J : B D ( * <>@BDFHJLNPRTVXZ\^U UjjUCJ5aJCJ5aJU jU5CJ>*5aJCJaJ CJ5aJP^`bdfhlnrtvHRtvx"  Vprlpr02HLz,|,,,,-------T.V.//>>>>>>>>>>>? ?d?h?j?l?n?r?t?v?x?|?~?????????????????CJaJ jUH* CJ5aJ]???????????????????? 0JU0J0J0JU jUCJaJFHNPRTRTV{y*$$4f4(44l44l $$a$G$xx $$a$G$xx$$a$*$$4f4(44l44l$$a$G$ VX$G$$G$$G$($$4f4(44l44l$G$$G$*$$4f4(44l44l$$a$G$ JLNlnprt$$a$G$$G$($$4f4(44l44l$G$$G$3$$4f40(44l44l 8:a\$G$3$$4f40(44l44l$G$$G$$G$($$4f4(44l44l$G$$G$*$$.4f4(44l44l | d*$$4f4(44l44l$$$a$$$a$G$*$$[4f4(44l44l$$a$G$($$4f4(44l44l  J L j l n }}$$G$*$$k4f4(44l44l$$a$G$ ^]v`v ^]v`v ^]v`v ^]v`v ^]v`v n p }x$G$$G$$G$>$$4f4F(44l44l$G$$G$$$G$($$4f4(44l44l    . 0 : qlg$G$$G$>$$4f4F(44l44l$G$$G$$$G$>$$4f4F (44l44l : < B D b]ZZ$$G$*$$y4f4(44l44l$$a$G$ ^]v`v ^]v`v ^]v`v ^]v`v3$$4f40Z(44l44l ( * , c3$$4f40(44l44l$G$$G$$G$($$4f4(44l44l$$G$*$$54f4(44l44l  *>@PR\$G$$G$$G$$G$$G$>$$4f4F z(44l44l$G$$G$$$G$ \^rtvvh ^]v`v ^]v`v ^]v`v$G$$G$($$4f4(44l44l$$G$3$$4f40(44l44l :<>@BDFHJLNPRTVXZ$$$a$G$ ^]v`v ^]v`v ^]v`v ^]v`vZ\^`bdfhjln}$$a$G$$a$^]v`v$a$^]v`v$a$^]v`v ^]v`v ^]v`v($$4f4(44l44l$\^`fa$G$5$$4f40C (`44l44l$G$$G$($$4f4 (44l44l$$G$*$$4f4 (44l44l  (*,.0$G$$G$$G$$$G$K$$4f4\C ( 44l44l$G$$G$02TVXZ\^hjla\$G$K$$4f4\C (   44l44l$$G$K$$-4f4\C (```44l44l lnpr024HJRxs$G$*$$`4f4 (44l44l $  T$G$K$$4f4\C (   44l44l$ RTfrWO$$a$G$V$$4f4rf (44l44l$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$*$$m4f4 (44l44l  ~y$G$$G$$G$$G$$$a$G$V$$4f4rf (44l44l$G$$G$$G$$G$ hjlnp$G$$G$$G$$G$$$a$G$V$$4f4rf (44l44lprtvx"$HyOG$$a$G$*$$<4f4(44l44l$$a$G$ ^]v`v ^]v`v ^]v`vT$$4f4rf (44l44lHT\|$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$K$$4f4\Z(44l44l$$a$G$$$a$G$$$a$G$IA$$a$G$K$$_4f4\Z(44l44l$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$K$$b4f4\Z(44l44l468:|$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$K$$[4f4\Z(44l44l$$a$G$$$a$G$$$a$G$:<~IK$$o4f4\Z(44l44l$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$K$$V4f4\Z(44l44l  0:Xz$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$$a$^]v`v$a$ ^]v`v ^]v`v <JLNPR}$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$$dh$dhG$T$$4f4r (44l44l RTVpr$>fzrjbZ$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$$$a$G$ ^]v`v$a$ ^]v`vV$$>4f4r (44l44l Bl$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$T$$4f4r (44l44llnpr02P wo$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$$$a$G$$a$$a$$a$$a$V$$4f4r (44l44l (*X{$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$$$a$G$T$$4f4r(44l44l$$a$G$HJLd f !"snkkkkkk$$G$*$$4f4(44l44l$$a$G$V$$,4f4r(44l44l "$$$$%'T((()2+p,r,t,v,x,z,|,,$a$^]v`v$a$^]v`v($$4f4(44l44l$,,,,,,,F-H-J----pkp$G$($$4f4(44l44l$G$3$$4f40(44l44l$G$$$G$$a$^]v`v$a$^]v`v --------T.V..8//$$a$G$$$a$G$$$a$G$ ^]v`v$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ ^]v`v ///////000 0"0q>$$4f4F z(44l44l$G$$G$$$G$>$$4f4F z(44l44l "0$0001123<5>5@566<7z8999$G$($$4f4(44l44l$$G$ ^]v`v ^]v`v ^]v`v999;<<X<Z<=>>>>>r ^]v`v*$$4f4(44l44l$$a$$G$$G$$G$*$$4f4(44l44l$$G$ ^]v`v >>>>>>>>>>>? ?yqi$$a$G$$$a$G$$$a$G$ ^]v`v ^]v`v ^]v`v ^]v`v ^]v`v ^]v`v ^]v`v ^]v`v ^]v`v ?d?f?h?j?l?n?p?r?OJ$G$I$$4f4\ (44l44l$G$$G$$G$$G$K$$4f4\ (44l44l$$a$G$r?t?v?x?z?|?~?????????$G$$G$$G$$G$$G$$G$$G$$G$I$$4f4\ (44l44l$G$$G$$G$???????????????z$G$$G$$G$$G$$G$$G$$G$$G$I$$4f4\ (44l44l$G$$G$$G$$G$???????????????~| ^]v`v$G$$G$$G$$G$$G$$G$$G$$G$I$$4f4\ (44l44l???????? ^]v`v4. A!S"S#S$S2P1h0p3P(20Root Entry FCompObjjOle 1TableData vSummaryInformation(WordDocument6ObjectPoolDocumentSummaryInformation8 t