CZEŚĆ IV SWZ - ZAŁĄCZNIKI

Załącznik nr 1 – formularz ofertowy

Załącznik nr 2 – oświadczenie o braku podstaw wykluczenia z Postępowania

Załącznik nr 3 – oświadczenie o grupie kapitałowej

Załącznik nr 4 – wykaz usług – na potrzeby oceny w kryterium oceny ofert

Załącznik nr 1 do SWZ

Firma Wykonawcy

Adres Wykonawcy:

Nr faksu:
E-mail:

O F E R T A

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu prowadzonym na zasadach określonych w art. 138 o ustawy - Prawo zamówień publicznych, znak: GOPS.2310.1.2020 pn.:

Usługi społeczne - szkoleniowe i doradcze w projekcie Efektywna pomoc społeczna w gminie Szczutowo
My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:

……………………………………………………………………………………………………………

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i wszystkimi wymaganiami określonym w Specyfikacji Warunków Zamówienia (SWZ) za całkowitą cenę:

………………………………………………………………………………………………zł brutto

(słownie: …………………………………………………………………………………….……..)

w tym należny podatek VAT ……….. %, tj. …………………………………………………… zł

(słownie: …………………………………………………………………………..………………..)

………………………………………………………………………………………………. zł netto

(słownie: ……………………………………………………………………………………………).

Cena całkowita wyliczona została zgodnie z poniższą kalkulacją:

L.p.	Nazwa zadania	Cena
za godz. netto	Stawka VAT

w %	Cena
za godz. brutto	Liczba godzin	Cena za zadanie netto	Cena za zadanie brutto	Liczba osób	Cena za osobę	Cena za zadanie netto	Stawka VAT

w %	Cena za zadanie brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1.	Zadanie nr 1. Nowa struktura organizacyjna GOPS Szczutowo. Szkolenie
2.	Zadanie 2. Zasady KPA i KPA w realizacji pracy GOPS. Szkolenie.
3.	Zadanie nr 3. Profesjonalna obsługa klienta w pomocy społecznej. Szkolenie.
4.	Zadanie nr 4. Kontrakt socjalny i inne dok. na zasadzie kontraktu socjalnego. Szkolenie.
5.	Zadanie nr 5. Wywiad środowiskowy. Szkolenie.
6.	Zadanie nr 6. Standardy pracy z rodziną w pomocy społecznej. Szkolenie.
7.	Zadanie nr 7. Coaching w pracy z klientem pomocy społecznej
8.	Zadanie 8. Praca socjalna z osobami starszymi. Szkolenie.
9.	Zadanie 9. Wsparcie coachingowe i psychologiczne. Indywidualne wsparcie pracowników socjalnych. Usługa indywidualna
680
10.	Zadanie 10. Wsparcie coachingowe dla Kierownika GOPS. Indywidualne wsparcie Kierownika GOPS. Usługa indywidualna.
51
11.	Zadanie 11. Superwizja pracy socjalnej. Indywidualne wsparcie pracowników socjalnych. Usługa indywidualna.
68
12.	Zadanie 12. Superwizja pracy socjalnej. Wsparcie grupowe. Szkolenie.
204
13.	Zadanie 13. Wizyta szkoleniowa - studyjna. 2 dniowa. Edycja 1
14.	Zadanie 14. Wizyta szkoleniowa – studyjna. 2 dniowa. Edycja 2
Suma wartości zadań 1- ….. (suma kolumn 8 i 13)

oświadczamy, iż w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia, jakie poniesie Zamawiający w przypadku wyboru naszej oferty,

oświadczamy, iż oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w terminie określonym w SWZ,

oświadczamy, że:

zapoznaliśmy się z treścią IDW i postanowieniami umowy zawartymi w IPU,

zapoznaliśmy się z opisem przedmiotu zamówienia,

zweryfikowaliśmy powyższe dokumenty, akceptujemy wszystkie warunki, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń co do dokumentacji i oświadczamy, że zobowiązujemy się wykonać zamówienie w pełnej zgodności z tymi dokumentami,

oświadczamy, że uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 30 dni licząc od dnia upływu terminu składania ofert,

oświadczamy, że zamówienie wykonamy samodzielnie / zamierzamy* powierzyć podwykonawcom następujące prace objęte przedmiotem zamówienia (należy wpisać zakresy prac oraz wskazać nazwy/firmy podwykonawców):

………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………,

* niepotrzebne skreślić

dokumenty zawarte na stronach od .........................do ......................... zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być ujawniane pozostałym uczestnikom postępowania,

uzasadnienie zastrzeżenia tajemnicy przedsiębiorstwa wykazujące wszystkie przesłanki określone w art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, przedstawiamy w załączeniu.

(jeśli Wykonawca zastrzega informacje – należy załączyć uzasadnienie zawierające wykazanie prawidłowości zastrzeżenia wraz z ewentualnymi dowodami)

wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:

…………………………………………………………………………………………………….…

nr telefonu/ nr faksu, email …………………………………………………………………………

osoba do kontaktu …….………………………………………….………………………………….

w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnie z treścią i na warunkach określonych przez Zamawiającego w IPU, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 233 k.k.).

integralną częścią oferty są załączone w kolejności:

………………………………….

………………………………….

Lp.	Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo	Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych)	Miejscowość i data

Załącznik nr 2 do SWZ

Firma Wykonawcy

Adres Wykonawcy:

Nr faksu:
E-mail:

OŚWIADCZENIE

O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ubiegając się o zamówienie publiczne w postępowaniu prowadzonym na zasadach określonych w art. 138 o ustawy - Prawo zamówień publicznych, znak: ……………. pn.:

Usługi społeczne - szkoleniowe i doradcze w projekcie Efektywna pomoc społeczna w gminie Szczutowo
oświadczamy, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy Pzp.

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 5 pkt. 1,2,4 i 8 ustawy Pzp.

Lp.	Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo	Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych)	Miejscowość i data

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

………………………………………………………

Lp.	Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo	Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych)	Miejscowość i data

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

Lp.	Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo	Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych)	Miejscowość i data

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Lp.	Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo	Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych)	Miejscowość i data

Załącznik nr 3 do SWZ

Firma Wykonawcy

Adres Wykonawcy:

Nr faksu:
E-mail:

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI

DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ubiegając się o zamówienie publiczne w postępowaniu prowadzonym na zasadach określonych w art. 138 o ustawy - Prawo zamówień publicznych, znak: ……………. pn.:

Usługi społeczne - szkoleniowe i doradcze w projekcie Efektywna pomoc społeczna w gminie Szczutowo

oświadczamy, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Niniejszym, po zapoznaniu się listą Wykonawców, którzy złożyli w oferty w Postępowaniu, oświadczamy że:

* nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. Poz. 229 ze zm.) z żadnym z tych Wykonawców

*należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. Poz. 229 ze zm.) z następującym/mi Wykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………………………………......** .

Wraz z oświadczeniem składamy w załączeniu dokumenty/informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w Postępowaniu.

Lp.	Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo	Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych)	Miejscowość i data

* - skreślić niewłaściwe

** - wskazać nazwę (firmę ) Wykonawcy/ów, który/rzy złożył/li oferty w niniejszym postępowaniu i z którym/mi Wykonawca składający oświadczenie należy do tej samej grupy kapitałowej

Art. 4 pkt 14) ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. Poz. 229 ze zm.) - pod pojęciem grupy kapitałowej należy rozumieć wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Lp.	Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo	Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych)	Miejscowość i data

Załącznik nr 4 do SWZ

Firma Wykonawcy

Adres Wykonawcy:

Nr faksu:
E-mail:

WYKAZ USŁUG

na potrzeby oceny w kryterium oceny ofert

My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ubiegając się o zamówienie publiczne w postępowaniu prowadzonym na zasadach określonych w art. 138 o ustawy - Prawo zamówień publicznych, znak: ……………. pn.:

Usługi społeczne - szkoleniowe i doradcze w projekcie Efektywna pomoc społeczna w gminie Szczutowo

przedstawiamy poniższy wykaz:

Do wykazu załączamy dowody potwierdzające, że powyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

Lp.

Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo	Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych)	Miejscowość
i data

W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia tabelę powielić odpowiednio do liczby wykonawców wspólnie składających ofertę

W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia tabelę powielić odpowiednio do liczby wykonawców wspólnie składających ofertę

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie składa każdy z Wykonawców oddzielnie.

Wykonawca składa oświadczenie w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust.5 ustawy Pzp

W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia tabelę powielić odpowiednio do liczby wykonawców wspólnie składających ofertę

Projekt „Efektywna pomoc społeczna w gminie Szczutowo” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza, Edukacja, Rozwój

0	1	2	3	4	5
Lp.	Nazwa

podmiotu,

którego doświadczenie jest wykazywane	Nazwa Zamawiającego

(podmiotu), na rzecz którego zamówienie zostało wykonane (nazwa, adres)	Opis zamówienia

(z opisu winno wynikać spełnianie wymagań postawionych przez Zamawiającego w SWZ)

Data rozpoczęcia realizacji zamówienia

(dd/mm/rrrr)

Data wykonania zamówienia

(dd/mm/rrrr)
Nazwa / przedmiot usługi	Liczba godzin usługi

1
2
….

Bernadetta Tarnowska

2020-01-29

Główny księgowy