ZAŁĄCZNIK NR 5 do SIWZ 
Oznaczenie sprawy: ZP/10 /2012 
··························N~~~~T~d~~~·~yk~;-~~~y······· 	. 
WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT DOSTAW ENERGII 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat dostaw energii, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w pkt 9 1) specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 
Lp. 	Odbiorca 	Wartość 	Przedmiot wykonanej 	Data wykonania 	
			dostawy 		
Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w dostawy zostały wykonane należycie (referencje, protokoły odbioru lub inne posiadane przez Wykonawcę dokumenty, z których wynika, że dostawy wykonana została należycie. Dokumenty należy złożyć w formie kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez upoważnionego przedstawiciela wykonawcy. 
miejscowość 
data 
podpis i pieczęć wykonawcy