WNIOSEK

O WPIS DO REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH ROLNICZY HANDEL DETALICZNY PRODUKTAMI POCHODZENIA ZWIERZECEGO I ŻYWNOŚCIĄ ZŁOŻONĄ

Koło, dnia  ……………………

Pan/Pani

…………………………………
 (imię, nazwisko)
……………………………….
 (nr telefonu)
Powiatowy Lekarz Weterynarii
w Kole

Na podstawie art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 16 grudnia 2005 r. o produktach pochodzenia zwierzęcego (Dz. U. 2014 poz. 1577 z późn.zm.):
...........................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

..........................................................................................................................................................................................
(adres/siedziba wnioskodawcy)

...........................................................................................................................................................................................
( numer identyfikacyjny w ewidencji gospodarstw rolnych) 1)

wnosi o wpis do rejestru zakładów
prowadzących rolniczy handel detaliczny produktów pochodzenia zwierzęcego i żywności złożonej

Lokalizacja zakładu, w którym ma być prowadzona produkcja:

.........................................................................................................................................................................................
(adres)

Rodzaj i zakres działalności, która ma być prowadzona2):

c	Prowadzenie rolniczego handlu detalicznego	
c	Prowadzenie pośrednictwa w zbywaniu żywności wyprodukowanej przez inny podmiot prowadzący RHD podczas wystaw, festynów, targów lub kiermaszów	

Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu3):

c	Mleko surowe albo mleko surowe i siara	c	Świeże mięso wołowe, wieprzowe, baranie, kozie,
końskie, lub produkowane z tego mięsa surowe wyroby mięsne lub mięso mielone	
c	Surowa śmietana	c	Świeże mięso drobiowe lub zajęczaków, lub produkowane z tego mięsa surowe wyroby mięsne lub mięso mielone	
c	Jaja od drobiu	c	Świeże mięso zwierząt dzikich utrzymywanych
w warunkach fermowych lub produkowane z tego mięsa surowe wyroby mięsne lub mięso mielone	
c	Jaja od ptaków bezgrzebieniowych	c	Produkty mięsne	
c	Produkty pszczele nieprzetworzone, w tym miód, pyłek pszczeli, pierzga, mleczko pszczele	c	Wstępnie przetworzone lub przetworzone produkty rybołówstwa	

c	Produkty rybołówstwa żywe lub uśmiercone i niepoddane czynnościom naruszającym ich pierwotną budowę anatomiczną lub poddane czynnościom wykrwawiania, odgławiania, usuwania płetw lub patroszenia	c	Produkty mleczne lub produkty na bazie siary łącznie	
		c	Produkty jajeczne	
c	Żywe ślimaki lądowe z gatunków Helix pomatia, Cornu aspersum aspersum, Cornu aspersum maxima, Helix lucorum oraz z rodziny Achatinidae	c	Gotowe posiłki (potrawy) z produktów pochodzenia zwierzęcego	

Załączniki do wniosku4)

c Oświadczenie podmiotu potwierdzającego utrzymywanie pszczół
c Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie UE

................................................................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Wyjaśnienia:
1) Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

2) 3) Wpisać X tam gdzie to właściwe

4) Wpisać X tam gdzie to właściwe. Jako załączniki do wniosku, zgodnie  z art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 16 grudnia 2005 r. o produktach pochodzenia zwierzęcego (Dz. U. 2014 poz. 1577 z późn.zm.), należy dołączyć:
•	kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku,  gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem,  w rozumieniu ustawy z dnia 12 grudnia 2013 roku o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463 i 1004), zamierza prowadzić działalność gospodarczą na podstawie obowiązujących w tym zakresie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, albo
•	oświadczenie podmiotu potwierdzającego utrzymywanie pszczół, jeżeli wniosek jest składany przez podmiot niepodlegający obowiązkowi: wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, uzyskania zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie UE.

KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), 
Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Kole informuje, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Kole,  z siedzibą przy ul. Bogumiła 65, 62-600 Koło.
2.	Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych Osobowych (IOD) powołanego  w Powiatowym Inspektoracie Weterynarii w Kole: adres poczty elektronicznej: iod@piwkolo.info.
3.	Administrator Danych Osobowych przetwarza dane osobowe wyłącznie w celu realizacji obowiązków wynikających z przepisów ustaw oraz przepisów wykonawczych do ustaw.
4.	Dane będą udostępniane wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego.
5.	Dane osobowe będą przechowywane zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r., Nr 14, poz. 67).
6.	Podane dane osobowe są wymogiem ustawowym, umownym, warunkiem zawarcia umowy w zależności od załatwianej sprawy.
7.	Dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Ma Pan/Pani prawo do:
a)	żądania od administratora dostępu do danych osobowych dotyczących osoby, której dane dotyczą, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub o prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania;
b)	jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a lub art. 9 ust. 2 lit. a RODO (tj. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych), prawo do cofnięcia zgody                     w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Jednocześnie cofnięcie zgody należy złożyć na piśmie lub poprzez wysłanie wiadomości e-mail na adres iod@piwkolo.info;
c)	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Urząd Ochrony Danych Osobowych.
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Klauzuli informacyjnej i zgadzam się z jej treścią. 

………………………………………………….
									(data i podpis)