ࡱ> qspq`^pbjbjqPqP:x::/ L }"v     !!!!!!!$#h[&d!]!  7"???:  !?!??   0z54M"0}",&5& & `?!!5 }" Konkurs fotograficzny  LEZNE TAJEMNICE Formularz zgBoszeniowy Prosimy o wypeBnienie niniejszego formularza zgBoszeniowego i przesBanie wraz z fotografiami na adres: Centrum Informacji o Zrodowisku, ul. Wawelska 52/54, 00-922 Warszawa, w nieprzekraczalnym terminie do 25.05.2011 r. I. Informacje o autorze: Imi i nazwisko* Numer telefonuAdres e-mailAdres zamieszkania*Data urodzenia*Kategoria wiekowa* 1)Nazwa i adres szkoBy 2)* - wypeBnienie jest obligatoryjne 1) - decyduje osigniecie peBnoletnio[ci w terminie zakoDczenia skBadania prac konkursowych, tj. 25maja2011r. 2) - dotyczy obligatoryjnie uczniw szkB gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych II. Prace zgBaszane do konkursu (od 1 do 5 fotografii): Fotografia 1Wybrany temat:* (wg punktu 2.5 konkursu) TytuB lub nazwa:* (wg punktu 2.9.e regulaminu Konkursu) Miejsce wykonania: * (wg punktu 2.9.e regulaminu Konkursu) Data wykonania: Opis:Fotografia 2Wybrany temat:* (wg punktu 2.5 konkursu) TytuB lub nazwa:* (wg punktu 2.9.e regulaminu Konkursu) Miejsce wykonania: * (wg punktu 2.9.e regulaminu Konkursu) Data wykonania: Opis:Fotografia 3Wybrany temat:* (wg punktu 2.5 konkursu) TytuB lub nazwa:* (wg punktu 2.9.e regulaminu Konkursu) Miejsce wykonania: * (wg punktu 2.9.e regulaminu Konkursu) Data wykonania: Opis: Fotografia 4Wybrany temat:* (wg punktu 2.5 konkursu)  TytuB lub nazwa:* (wg punktu 2.9.e regulaminu Konkursu) Miejsce wykonania: * (wg punktu 2.9.e regulaminu Konkursu) Data wykonania: Opis:Fotografia 5Wybrany temat:* (wg punktu 2.5 konkursu)  TytuB lub nazwa:* (wg punktu 2.9.e regulaminu Konkursu) Miejsce wykonania: * (wg punktu 2.9.e regulaminu Konkursu) Data wykonania: Opis:* - wypeBnienie jest obligatoryjne ,NP|~      < > L   ͽtb"hh[s5CJOJQJ\aJh'CJOJQJaJhh3}CJOJQJaJhh[sCJOJQJaJhhjCJOJQJaJhh[s>*CJOJQJaJhhj>*CJOJQJaJhhjOJQJ^JaJ"hPhP5CJOJQJ\aJ"hhj5CJOJQJ\aJ#P~4 f _gkd$$If(0$ $4 (a(p$-DIfM -DM $-DM a$gdY$-DM a$gd^p  " * , . 0 2 4 8 : d f zk_zL9L9k_z$hhjOJQJ^JaJmHsH$hhjCJOJQJaJmHsHhPCJOJQJaJhhjCJOJQJaJhhjOJQJ^JaJ"hh[s5CJOJQJ\aJ"hhj5CJOJQJ\aJ hhjCJOJQJ^JaJhhjCJOJQJaJh'5CJOJQJ\aJ"hh[s5CJOJQJ\aJ"hhj5CJOJQJ\aJ wgkd$$If(0$ $4 (a(p$-DIfM $-DIfM gdP $-DIfM gkdh$$If(0$ $4 (a(p   w$-DIfM $-DIfM gd5Tgkd$$If(0$ $4 (a(p   D F J L P R X Z x z ~ ǻtth[K<3hOJQJ\hhyvVOJQJ^JaJh#hyvVCJH*OJQJaJh#CJH*OJQJaJh#CJOJQJaJhT hyvVCJOJQJaJhyvVCJOJQJaJhh5TOJQJ^JaJh#h5TCJH*OJQJaJh#CJH*OJQJaJh#CJOJQJaJhh5TCJOJQJaJhhjOJQJ^JaJhPCJOJQJaJhhjCJOJQJaJ L N w$-DIfM $-DIfM gd#gkd$$If(0$ $4 (a(pN P w$-DIfM $-DIfM gd#gkd$$If(0$ $4 (a(p J &yjXX$-DIfM gd#$-DIfM -DM -DM ^`gd5Tgkd8$$If(0$ $4 (a(p H J ϽϽrbSbFhh#OJQJaJh#h#CJOJQJaJhh#5CJOJQJaJhh#OJQJ^JaJhh#CJOJQJaJhhjOJQJ^JaJ"hhj5CJOJQJ\aJhhyvVOJQJ\hyvVOJQJ\h5TOJQJ\h OJQJ\hh5TOJQJ\hOJQJ\h#OJQJ\hPOJQJ\ $&,LNPfl<DNRjl2:`bdڿڿ˰ukuukuhPOJQJaJhhOJQJaJh#h#CJOJQJaJhh5CJOJQJaJhhOJQJ^JaJhhCJOJQJaJh#CJOJQJaJhh#OJQJ^JaJhh#CJOJQJaJhh#OJQJaJh#OJQJaJ*&(*,P{{$-DIfM gd#$Ifkkd$$If(430$  $64 (a(f4p{{$-DIfM gd#$Ifkkd$$If(4.0$  $64 (a(f4p>{$-DIfM gd#$Ifkkd$$If(430$  $64 (a(f4p>@BDP{$-DIfM gd#$Ifkkd$$If(4.0$  $64 (a(f4pPRlrr$-DIfM gdj$-DIfM kkd$$If(4.0$  $64 (a(f4p4{{$-DIfM gdj$Ifkkd $$If(4.0$  $64 (a(f4p468:d{{$-DIfM gdj$Ifkkd $$If(4.0$  $64 (a(f4pdz "$:BTV\|~FNlt~ڼwkwkwghh#CJOJQJaJh#OJQJaJhh#OJQJaJh#h#CJOJQJaJhh#5CJOJQJaJhh#OJQJ^JaJhh#CJOJQJaJhhCJOJQJaJhhOJQJ^JaJhPOJQJaJhhOJQJaJ({$-DIfM gd#$Ifkkdg $$If(4.0$  $64 (a(f4p{$-DIfM gd#$IfkkdN $$If(4.0$  $64 (a(f4p$Vrr$-DIfM gd#$-DIfM kkd5 $$If(4.0$  $64 (a(f4pVXZ\{{$-DIfM gd#$Ifkkd*$$If(430$  $64 (a(f4pH{{$-DIfM gd#$Ifkkd$$If(4.0$  $64 (a(f4pHJLNn{$-DIfM gd#$Ifkkd$$If(4.0$  $64 (a(f4pnprt{$-DIfM gd#$Ifkkd$$If(4.0$  $64 (a(f4ppp$-DIfM gd#$-DIfM kkd$$If(4.0$  $64 (a(f4p28fn68TVXnv.02HN|fԻԬԬԻԬԬUh#OJQJ\h#CJOJQJaJhh#OJQJ^JaJhh#CJOJQJaJh#OJQJaJhh#OJQJaJhh#5CJOJQJaJh#h#CJOJQJaJ7h{{$-DIfM gd#$Ifkkd$$If(4.0$  $64 (a(f4phjln{{$-DIfM gd#$Ifkkd$$If(4.0$  $64 (a(f4p {$-DIfM gd#$Ifkkd$$If(4.0$  $64 (a(f4p  {$-DIfM gd#$Ifkkd$$If(4.0$  $64 (a(f4p8Xrr$-DIfM gd#$-DIfM kkds$$If(430$  $64 (a(f4p{{$-DIfM gd#$Ifkkdh$$If(4.0$  $64 (a(f4p2~{{$-DIfM gd#$Ifkkd]$$If(4.0$  $64 (a(f4p~{$-DIfM gd#$IfkkdD$$If(4.0$  $64 (a(f4p{$-DIfM gd#$Ifkkd+$$If(4.0$  $64 (a(f4pffikmm^o~ttbbbUt -DM gd5T$P-DM a$gdyvV -DM -DM ^`gd#kkd$$If(430$  $64 (a(f4p Ja, ni|ej podpisana/y, o[wiadczam, |e jestem autorem i wyBcznym wBa[cicielem przesBanych fotografii oraz |e przenosz bezpBatnie na Centrum Informacji o Zrodowisku w Warszawie (CIOZ) prawa autorskie i pokrewne do przesBanych przeze mnie zdj, na nastpujcych polach eksploatacji: nieograniczonego w czasie korzystania i rozporzdzania zdjciami, awszczeglno[ci: publicznego wykorzystania zdj, utrwalenia i zwielokrotnionego druku, wykorzystywania w celach marketingowych, promocyjnych, reklamowych. Przyjmuj na siebie odpowiedzialno[ wobec Organizatora za wady prawne zgBoszonych fotografii, a w szczeglno[ci za to, |e osoby trzecie nie bd kierowa przeciwko Organizatorowi roszczeD zwizanych z naruszeniem ich praw autorskich. Wyra|am zgod na przetwarzanie przez organizatora danych osobowych uczestnika konkursu zawartych w niniejszym formularzu wyBcznie na potrzeby konkursu (zgodnie z ustaw z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pzn. zm.)). O[wiadczam, |e uczestnik konkursu i/lub osoba go reprezentujca zapoznaBa si z tre[ci Regulaminu Konkursu fotograficznego  Las w obiektywie i wyra|a zgod na warunki w nim zawarte. & & & & & & & & & & & & & & & . Data i czytelny podpis uczestnika lub w przypadku osoby niepeBnoletniej jej przedstawiciela ustawowego fffgLgNgfghgpg8h:hhhhhiikkmmmmmmmmmmmmnnn o o񑅑yj[[hh5TCJOJQJaJhh[sCJOJQJaJh'CJOJQJaJhx~CJOJQJaJhT hx~CJOJQJaJhyvVhyvVCJOJQJaJhyvVhjCJOJQJaJh CJOJQJaJhCJOJQJaJhh3}CJOJQJaJhyvVCJOJQJaJhhjCJOJQJaJ# o\o^obofoooooop p\p^pԸԸhhjOJQJh6OJQJ]hhj6OJQJ]hh[s6OJQJ]hh3}6OJQJ]hhjOJQJ^JaJhhjCJOJQJaJ ^o`obodofohojooo p^p -DM gd# -DM 8 00P:p. A!"#$% $$If(!vh55#v#v:V ( $55/ 44 (a(p$$If(!vh55#v#v:V ( $55/ 44 (a(p$$If(!vh55#v#v:V ( $55/ 44 (a(p$$If(!vh55#v#v:V ( $55/ 44 (a(p$$If(!vh55#v#v:V ( $55/ 44 (a(p$$If(!vh55#v#v:V ( $55/ 44 (a(p$$If(!vh55#v#v:V ( $55/ 44 (a(p$$If(!vh55 #v#v :V (43 $655 / / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (43 $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (43 $655 / / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (43 $655 / / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (4. $655 / / / / 44 (a(f4p$$If(!vh55 #v#v :V (43 $655 / / / / / 44 (a(f4p666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666T@T Normalny1$7$8$H$OJQJ^J_HmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k, 0 Bez listy / x(?3EFGHWXYfgh|}~V(NOPQf2XYZ[klmntu$%&'789:@ABO_yz{|,FGHI[  1 I0HI0I0I0I0I0I0fnI0I0I0 I0 I0 I0  I0 I0 fnI0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0sjPjaTI0"I0"I0!I0'I0'I0#I0,I0,I0%I00I00I0'I0)I0)I0)I08I08I0+I0=I0=#I0-#I0BI0BI0/I0FI0F I01I03I03I03JI0N I0N 5W1 ۰ 7WI055W1 ۰ 7WI0S I0SfI07fI0XI0XI09I0\I0\I0;I0I0I0bI0bI0eI0eI0dI0jI0jI0fI0oI0oI0hI0sI0s I0j I0lI0lI0lI0{ I0{ I0nI0 I0fnI0pfn$I0I0I0rȼ`I0I0 I0tI0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0I0 df o^p (9:  N &>P4VHnh ~^o^p  !"#$%&')*+,-./012;^p 8@0(  B S  ?HVYe 1 (?3VYeh2['O  1 1 ]7@^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH]7d Y}3}j|\55TyvV[sLtQ'#a x~P3FGHWXYfgh|}~NOQXY[klntu$%'78:@ABOyz|FGI1 )5)5@lX/ `` `````fUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialC.@ CalibriArial?5 z Courier New;Wingdings"Asr r !xx) ) 2QHP)$P3}2DU Nr 213#3279.inddX TP Bocian Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpDU Nr 213#3279.inddXNormal TP Bocian2Microsoft Office Word@@Z@⭃@⭃r ՜.+,0 hp   Microsoft)  DU Nr 213#3279.indd Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_abcdefgijklmnorRoot Entry F.!tData =1TableL&WordDocument:xSummaryInformation(`DocumentSummaryInformation8hCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q